我院骨科技術(shù)再邁新高度——骨傷一科成功完成一例齒狀突骨折寰樞椎螺釘內(nèi)固定術(shù)
近日，我院骨傷一科收治了一位頸椎骨折合并多種基礎(chǔ)性疾病的患者。入院時，患者的頸椎CT檢查提示樞椎齒狀突骨折。由于患者合并多種基礎(chǔ)疾病，如尿毒癥、糖尿病、高血壓等，若保守治療，極易導(dǎo)致齒狀突骨折移位，甚至壓迫脊髓神經(jīng)，造成癱瘓，嚴(yán)重時還可能導(dǎo)致呼吸驟停。
家住霍邱縣高塘鎮(zhèn)的張奶奶在家行走時不慎摔傷，致頸部疼痛、無法活動，被送至我院就診。完善相關(guān)檢查診斷為“第2頸椎（樞椎）齒狀突骨折”，因傷情嚴(yán)重，經(jīng)患者和家屬同意在我院行手術(shù)治療。
骨傷一科主任張勝友主任醫(yī)師及徐祿基副主任醫(yī)師團(tuán)隊為患者完善了相關(guān)檢查，經(jīng)術(shù)前評估和討論，最終為患者制定了手術(shù)方案——后路樞椎齒狀突骨折復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)。該手術(shù)治療這類骨折難度大、風(fēng)險高，屬于上頸椎的高難度手術(shù)。
鑒于患者病情復(fù)雜，骨傷一科醫(yī)療團(tuán)隊組織腎內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科等專家圍繞患者圍術(shù)期的準(zhǔn)備進(jìn)行多學(xué)科會診討論。大家認(rèn)為，患者樞椎齒狀突骨折后發(fā)生移位，頸部疼痛嚴(yán)重，頸部活動明顯受限，且患者患有尿毒癥，需定期來院行腹膜透析治療，若不及時復(fù)位及穩(wěn)定頸椎，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，后果很嚴(yán)重。
經(jīng)過精心的術(shù)前準(zhǔn)備，在麻醉科的配合下，由徐祿基主任主刀，在C臂機監(jiān)視下，通過細(xì)致地手術(shù)操作，順利將四枚枚直徑3.5毫米的螺釘經(jīng)寰樞椎置入狹長的椎弓根內(nèi)，實現(xiàn)了骨折的有效復(fù)位和固定，術(shù)中出血不到20毫升。
術(shù)后，患者的頸部無不適，可以佩戴頸圍下地活動，住院一段時間后，脊髓神經(jīng)功能良好，已于日前順利康復(fù)出院。
骨科徐祿基副主任醫(yī)師指出，上頸椎手術(shù)為脊柱外科高風(fēng)險手術(shù)之一。上頸椎后方入路血管、神經(jīng)豐富，加上寰樞椎椎弓狹小，置入內(nèi)固定釘操作范圍狹窄，種種因素導(dǎo)致手術(shù)的風(fēng)險高、難度大，極其考驗術(shù)者技藝。術(shù)中若稍有不慎，就會造成患者脊髓損傷。
我院骨傷一科手術(shù)團(tuán)隊在積極開展腰椎內(nèi)鏡技術(shù)、內(nèi)鏡下融合技術(shù)等多項脊柱微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)上，也不斷順利完成多例復(fù)雜的上頸椎前、后路手術(shù)，此次齒狀突復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的成功開展體現(xiàn)了該科室高水平手術(shù)技術(shù)又上一個新臺階。
樞椎齒狀突骨折
一、相關(guān)解剖和分型
作為第二頸椎的樞椎,除了有一個向上突起的齒突外,在結(jié)構(gòu)上比寰椎更像下面的脊椎。齒突的前面有關(guān)節(jié)面,與寰椎前弓的后面形成關(guān)節(jié)。齒突有一個尖狀的突起,是尖韌帶的起點。齒突的兩側(cè)比較平坦,各有翼狀韌帶附著。齒突的后面有一個凹槽,寰椎橫韌帶由此經(jīng)過。
樞椎的骨折大多涉及齒突。Anderson 根據(jù)骨折的部位將齒突骨折分為三型:齒突尖骨折(I型)、齒突基底部骨折(Ⅱ型)涉及樞椎體的齒突骨折(Ⅲ型）（圖1)。Anderson的分型方法對治療方式的選擇有指導(dǎo)意義:I型骨折是翼狀韌帶的撕脫骨折,僅需保守治療;Ⅱ型骨折位于齒突直徑最小的部位，愈合比較困難，可以選擇保守治療或手術(shù)治療;Ⅲ型骨折由于骨折的位置很低,骨折面較大,骨松質(zhì)豐富易于愈合,所以適合保守治療。
圖1齒突骨折分型
二、影像學(xué)檢查
頸椎側(cè)位和開口位X線攝片是首先要做的影像檢查。如果患者確有齒突骨折,將會表現(xiàn)為頭頸部劇痛,此時做頸椎屈、伸側(cè)位攝片會很困難。如果就診時創(chuàng)傷已經(jīng)發(fā)生幾個小時了,在頸椎側(cè)位X線片上可以見到咽后壁腫脹。
如果X線攝片難以確定有否齒突骨折,可以做樞椎 CT或WR-3D,以齒突為中心的冠狀和矢狀面重建CT、WR-3D可以證實平片上的可疑影像。CT、WR-3D比X線影像可以提供更多的信息但也容易因為成像質(zhì)量的問題而產(chǎn)生誤導(dǎo),造成誤診。患者如果沒有神經(jīng)損傷就不必做 MRI檢查在中矢面重建CT和MRI影像上見到的軟骨結(jié)合(synchondrosis)殘跡容易被誤認(rèn)為是齒突的骨折線。
圖2 齒突骨折
圖3易被誤認(rèn)為“骨折”的C2軟骨結(jié)合殘跡
三、治療原則
齒突骨折的治療包括使用支具固定的保守治療和借助于內(nèi)固定的手術(shù)治療。支具可以選擇無創(chuàng)的,如頸圍領(lǐng)(Philadelphia collar)枕頦胸固定裝置(SOMI brace)和有創(chuàng)的頭環(huán)背心(Halo-vest)。手術(shù)有前、后兩種入路。前入路用中空螺釘經(jīng)骨折端固定;后入路手術(shù)固定并植骨融合寰樞關(guān)節(jié),不指望骨折端的愈合。由于齒突中空螺釘固定可以保留寰樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)功能,所以應(yīng)作為首選的手術(shù)方式。
Ⅰ型骨折由于位于寰椎橫韌帶以上,對寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性影響不大,所以用最簡單的支具保守治療就可以。
確定Ⅱ型骨折治療方案,要參考骨折原始移位的程度、齒突與樞椎體成角的度數(shù)、患者的年齡、骨折端是否為粉碎性的、骨折面的走向以及患者自身對治療方式的選擇。骨折發(fā)生的一瞬間,齒突平移或與樞椎體成角的程度越大,骨折愈合的可能性越小;患者的年齡越高,骨折越不易愈合;粉碎性骨折即使得到很好的固定也很難自然愈合。如果估計骨折愈合的可能性很小,可以選擇直接做后路寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)。
對Ⅱ型骨折,如果選擇保守治療則必須用最堅固的外固定方式(Halo-vest,頭環(huán)背心)。由于頭環(huán)背心僅有固定而沒有牽引復(fù)位作用,所以,如果在骨折發(fā)生后馬上就安裝,不一定能將骨折在解剖對位狀態(tài)下固定。Ⅱ型骨折由于骨折的對合面比較小，而對合程度與骨折的愈合結(jié)果又密切相關(guān),所以應(yīng)努力將其固定在解剖對位狀態(tài)。如此,可以先使用頭環(huán)或顱骨牽引弓在病床上做顱骨牽引,待骨折解剖對位后再持續(xù)大約2~3周,以便寰樞關(guān)節(jié)的軟組織得到修復(fù)、骨折端形成初期的纖維連接。此時再安裝頭環(huán)背心,就可以很容易地將骨折端固定在解剖復(fù)位了。文獻(xiàn)報道Ⅱ型齒突骨折用頭環(huán)背心固定的愈合率為70%左右。
Ⅱ型齒突骨折如果骨折面是橫的或是從前上向后下的,就適合做中空螺釘固定。如果骨折面是由后上向前下的,在用螺釘對骨折端加壓時會使骨折移位,這樣的病例相對來說不適合做中空螺釘固定(圖4)。
圖4前上至后下的斜行骨折線適合中空螺釘固定相反，后上至前下的骨折線不適合螺釘固定
Ⅲ型骨折用一枚中空螺釘內(nèi)固定是不可靠的。這是因為骨折的位置低,螺釘在骨折近端的長度太短;骨折端的骨髓腔寬大,螺釘相對較細(xì)。Ⅲ型骨折比較適合保守治療,文獻(xiàn)報道用Halo-vest 頭環(huán)背心固定，Ⅲ型骨折的愈合率可以達(dá)到 98.5%。
來源：《脊柱外科學(xué)》
科室概況：骨傷一科（脊柱外科）成立于1985年，是六安市市級重點中醫(yī)專科，經(jīng)過幾代人的努力，已經(jīng)發(fā)展成為以治療脊柱疾患為重點，具有鮮明中醫(yī)藥特色的綜合性骨傷科。
脊柱外科是骨科醫(yī)療中心的重點和特色專業(yè)，現(xiàn)有床位41張，共有醫(yī)師13名，其中高級職稱10名，中級職稱2名，其中碩士研究生8名，人才梯隊合理?？剖易⒅厝瞬排囵B(yǎng)，科內(nèi)多名醫(yī)師到全國骨科著名的北大醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、上海長征醫(yī)院、上海華山醫(yī)院及寧波六院等進(jìn)修學(xué)習(xí)。
科室特色：收治病種包括：創(chuàng)傷導(dǎo)致的頸胸腰椎骨折脫位，各型頸椎病、寰樞椎病變、胸椎管狹窄癥、腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰椎間盤源性腰痛、脊柱側(cè)彎、脊柱骨折、強直性脊柱炎脊柱后凸畸形、脊髓損傷等。年脊柱手術(shù)逾300例，其中頸椎手術(shù)約100例，腰椎約150例，脊柱微創(chuàng)手術(shù)約100例。
秉承著嚴(yán)謹(jǐn)奉獻(xiàn)、開拓創(chuàng)新的精神，我院脊柱外科在張勝友主任的帶領(lǐng)下，積極跟蹤脊柱外科前沿高新技術(shù)，向脊柱手術(shù)微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化方面努力，引進(jìn)MISTLIF通道技術(shù)，椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)（PELD），開展了各類脊柱手術(shù)技術(shù)，在腰椎管狹窄癥及腰椎間盤突出癥手術(shù)治療、脊柱退變性及特發(fā)性側(cè)彎、重度脊髓型頸椎病后路椎板成形、上頸椎頸枕融合、各類脊柱微創(chuàng)技術(shù)（椎間孔鏡、小切口腰椎后路手術(shù)及微創(chuàng)下椎體成形術(shù)）等手術(shù)技術(shù)深入鉆研。開展了脊柱微創(chuàng)手術(shù)（如腰椎經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)微創(chuàng)治療老年椎體壓縮骨折等），頸椎病的前后路手術(shù)（如頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)、頸椎后路減壓椎板成形術(shù)等），經(jīng)椎間孔椎體融合術(shù)(TLIF)及后路減壓椎間植骨融合術(shù)（PLIF）治療腰椎退變性疾病。
近年來開展“以病人為中心”和整體護(hù)理，科室更加注重“以人為本”的服務(wù)理念，中西醫(yī)并重，醫(yī)療技術(shù)和護(hù)理態(tài)度不斷提高，以優(yōu)秀的醫(yī)療服務(wù)、合理的收費獲得患者的一致好評。
科室知名專家：張勝友，男，主任中醫(yī)師，骨傷一科（創(chuàng)傷、脊柱）行政主任，1991年畢業(yè)于安徽中醫(yī)學(xué)院，曾在北京大學(xué)附屬北大醫(yī)院、積水潭醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。能熟練開展各種四肢、關(guān)節(jié)及骨盆髖臼的創(chuàng)傷骨折的手術(shù)治療，尤其在脊柱專業(yè)，頸、胸、腰椎骨折采用開放或微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定術(shù)；退變性疾病，如頸椎病采用前、后路減壓固定術(shù)、腰椎間盤突出癥（或腰椎管狹窄癥）采用傳統(tǒng)開放手術(shù)（PLI,F/TLIF）或微創(chuàng)手術(shù)治療；退變性脊柱側(cè)彎采用微創(chuàng)置釘固定矯形術(shù)；老年骨質(zhì)疏松性病理性骨折采用PVP/PKP微創(chuàng)治療。曾在國家級刊物發(fā)表論文10余篇，主持開展的省、市級科技成果2項。歡迎廣大患者前來我科就診或業(yè)務(wù)咨詢，電話13605642162/0564-3324304。
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