健康脫貧綜合醫(yī)保政策在助力脫貧攻堅(jiān)方面，發(fā)揮了基礎(chǔ)性、制度性保障作用，為決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅(jiān)作出了重要貢獻(xiàn)。在脫貧攻堅(jiān)目標(biāo)任務(wù)完成后，調(diào)整現(xiàn)行健康脫貧綜合醫(yī)保政策，在堅(jiān)持醫(yī)保制度普惠性保障功能的同時(shí)，增強(qiáng)對(duì)困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障，逐步實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過(guò)渡，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全面推進(jìn)。根據(jù)新形勢(shì)、新任務(wù)和新要求，市醫(yī)保局等7部門(mén)印發(fā)了《六安市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施方案》（六醫(yī)保發(fā)〔2021〕1號(hào)），從2022年1月1日施行。
一、哪些人享受分類(lèi)資助參保政策？資助標(biāo)準(zhǔn)是多少？
人員類(lèi)別 | 個(gè)人繳費(fèi)資助標(biāo)準(zhǔn) | 2022年資助金額 |
特困人員 | 100% | 320元 |
低保對(duì)象 | 80%-90% | 288元 |
返貧致貧人口 | 70%-80% | 256元 |
監(jiān)測(cè)人口 | 50% | 160元 |
穩(wěn)定脫貧人口 | 0 | 0元 |
二、城鄉(xiāng)居民可以通過(guò)哪些方式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)？
答：城鄉(xiāng)居民可以通過(guò)現(xiàn)金支付、“皖事通”APP、“六安醫(yī)保服務(wù)”微信小程序等多渠道參保繳費(fèi)。
三、參保城鄉(xiāng)居民普通門(mén)診享受哪些保障待遇？
答：城鄉(xiāng)居民在參?？h（區(qū)）域內(nèi)定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含二級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）、一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)診所等）發(fā)生的普通門(mén)診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為55%，普通門(mén)診起付線和年度基金報(bào)銷(xiāo)限額分別為40元和130元。參保居民在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
四、參保城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢特病享受哪些保障待遇？
答：執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，參保城鄉(xiāng)居民在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診慢特病醫(yī)藥費(fèi)用，起付線為500元，按病種設(shè)定醫(yī)?；鹉甓戎Ц断揞~，限額為基本醫(yī)療封頂線的病種，支付比例參照普通住院，其余病種支付比例為60%。
五、參保城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病享受哪些保障待遇？
答：參保城鄉(xiāng)居民患有高血壓、糖尿病“兩病”確需采用藥物治療，但又未達(dá)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢特病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的都納入“兩病”門(mén)診保障范圍。對(duì)“兩病”患者在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用，不設(shè)起付線、報(bào)銷(xiāo)比例55%、年度最高支付限額均為150元。
六、參保城鄉(xiāng)居民住院是怎么報(bào)銷(xiāo)的，享受待遇情況？
答：參保城鄉(xiāng)居民出院時(shí)實(shí)行刷卡“一站式”即時(shí)結(jié)算。
醫(yī)院級(jí)別 | 起付線 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 備注 |
市內(nèi)一級(jí) | 200元 | 200-500元,70%；500元以上，90% | 年度封頂線25萬(wàn)元；保底報(bào)銷(xiāo)比例省內(nèi)45%，省外40%；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，報(bào)銷(xiāo)比例（含保底比例）降低10個(gè)百分點(diǎn)。 |
市內(nèi)二級(jí) | 500元 | 500-1000元,70%；1000元以上，80% |
市內(nèi)三級(jí) | 700元 | 65% |
市外省內(nèi) | 2000元 | 60% |
省 外 | 當(dāng)次住院總費(fèi)用的20%（2000元-1萬(wàn)元） | 55% |
七、參保城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇是怎么規(guī)定的？
人員 類(lèi)別 | 起付線 | 分段報(bào)銷(xiāo)比例 | 封頂線 | 備注 |
0-5萬(wàn)元 | 5-10萬(wàn)元 | 10-20萬(wàn)元 | 20萬(wàn)元以上 |
普通 居民 | 2萬(wàn)元 | 60% | 65% | 75% | 80% | 省內(nèi)30萬(wàn)元、省外20萬(wàn)元 | 大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用實(shí)行負(fù)面清單制度 |
特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口 | 1萬(wàn)元 | 65% | 70% | 80% | 85% | 無(wú) |
八、醫(yī)療救助托底保障政策是怎么規(guī)定的？
人員類(lèi)別 | 起付線（元） | 救助比例（%） | 年度限額（萬(wàn)元） | 傾斜救助 |
特困人員 | 0 | 90 | 5 | 經(jīng)三重保障制度支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元以上部分給予傾斜救助，救助比例50%，年度最高救助限額2萬(wàn)元。 |
低保對(duì)象 | 0 | 75 | 5 |
返貧致貧人口 | 1500 | 70 | 5 |
監(jiān)測(cè)人口 | 3000 | 60 | 5 |
九、防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制待遇是什么？
答：經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人自付費(fèi)用仍然較高的人員，一個(gè)年度內(nèi)家庭總收入減去個(gè)人自付醫(yī)療總費(fèi)用后低于農(nóng)村低收入家庭標(biāo)準(zhǔn)且符合低收入家庭財(cái)產(chǎn)核查條件的大病患者，按照戶申請(qǐng)、村評(píng)議、鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核、縣級(jí)醫(yī)保與民政、鄉(xiāng)村振興等部門(mén)審批的程序，實(shí)行依申請(qǐng)救助。納入依申請(qǐng)救助范圍的人員在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后，對(duì)個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)2萬(wàn)元以上部分按50%給予醫(yī)療救助，年度最高救助限額2萬(wàn)元。
十、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院有哪些規(guī)定？
答：參保城鄉(xiāng)居民市域內(nèi)就醫(yī)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到市三級(jí)醫(yī)院住院的，其報(bào)銷(xiāo)比例由70%下降至65%，保底比例45%保持不變；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)直接到市三級(jí)醫(yī)院住院的，其報(bào)銷(xiāo)比例由70%下降至60%，保底比例由45%下降至40%。參保城鄉(xiāng)居民未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到市域外就醫(yī)的，因降低報(bào)銷(xiāo)比例增加的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用不進(jìn)入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，全部由個(gè)人承擔(dān)。
十一、城鄉(xiāng)居民如何辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)？
答：堅(jiān)持群眾自愿、政策引導(dǎo)的原則，按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，有序就診、規(guī)范轉(zhuǎn)診。參保患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)治醫(yī)生確認(rèn)所患疾病無(wú)診治條件的，應(yīng)優(yōu)先轉(zhuǎn)往縣域二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；經(jīng)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)依然無(wú)診治條件的，由縣級(jí)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院確認(rèn)轉(zhuǎn)診；市外醫(yī)院就診的，由縣級(jí)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院或市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
十二、救助對(duì)象在異地就醫(yī)是否給予醫(yī)療救助？
答：對(duì)救助對(duì)象在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)（急診、搶救除外）發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人自付部分按規(guī)定給予救助。
十三、如何辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)？
答：不斷優(yōu)化異地結(jié)算經(jīng)辦流程，創(chuàng)新服務(wù)方式，借助信息化平臺(tái)，將備案權(quán)限前置，實(shí)現(xiàn)讓群眾少跑腿，信息多跑路。參保人員辦理異地就醫(yī)備案，不僅可以在我市二級(jí)以上醫(yī)院和參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理、電話辦理，更可以通過(guò)“國(guó)家異地就醫(yī)平臺(tái)”手機(jī)APP、微信小程序、醫(yī)保局微信公眾號(hào)等多渠道申請(qǐng)，辦理流程更加方便、備案材料更加簡(jiǎn)便。
十四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員涉及醫(yī)保行為“十不準(zhǔn)”有哪些？
答：1.不準(zhǔn)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)；2.不準(zhǔn)偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)；3.不準(zhǔn)盜刷和冒用參保人員社會(huì)保障卡；4.不準(zhǔn)虛假上傳或多傳醫(yī)保結(jié)算信息；5.不準(zhǔn)為參保人員提供虛假發(fā)票；6.不準(zhǔn)將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍；7.不準(zhǔn)為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇；8.不準(zhǔn)為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬等醫(yī)療保障相關(guān)服務(wù)；9.不準(zhǔn)掛名住院、虛假住院、誘導(dǎo)住院和無(wú)指征住院；10.不準(zhǔn)串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等。
十五、定點(diǎn)零售藥店及工作人員涉及醫(yī)保行為“五不準(zhǔn)”有哪些？
答：1.不準(zhǔn)盜刷和冒用參保人員社會(huì)保障卡；2.不準(zhǔn)為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買(mǎi)營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品；3.不準(zhǔn)為參保人員串換藥品、耗材、物品等；4.不準(zhǔn)為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)；5.不準(zhǔn)為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票。
十六、參保人員涉及醫(yī)保行為“四不準(zhǔn)”有哪些？
答：1.不準(zhǔn)偽造醫(yī)療服務(wù)票據(jù)；2.不準(zhǔn)將本人的醫(yī)療保障身份憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障身份憑證冒名就醫(yī)；3.不準(zhǔn)非法使用醫(yī)療保障身份憑證（卡），套取藥品、耗材等；4.不準(zhǔn)將應(yīng)由個(gè)人或第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用以及在境外就醫(yī)的費(fèi)用，違規(guī)在醫(yī)療保障基金中報(bào)銷(xiāo)。
十七、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工作人員涉及醫(yī)保行為“三不準(zhǔn)”有哪些？
答：1.不準(zhǔn)為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)保待遇手續(xù)；2.不準(zhǔn)違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用；3.不準(zhǔn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員參與欺詐騙取醫(yī)?；?。
十八、醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)改正或處罰的情形有哪些？
答：分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)若存在上述情形之一，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額 1 倍以上 2 倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén) 6 個(gè)月以上 1 年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。
十九、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)哪些做法屬于騙取醫(yī)療保障基金行為？
答：對(duì)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)；偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)上述方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回，處騙取金額 2 倍以上 5 倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén) 6 個(gè)月以上 1 年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格。
二十、各相關(guān)部門(mén)具體承擔(dān)的職責(zé)是什么？
答：醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)籌推進(jìn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的制度、機(jī)制建設(shè)，抓好政策落實(shí)。民政部門(mén)做好特困人員、低保對(duì)象和其他農(nóng)村低收入人口身份認(rèn)定和信息共享。鄉(xiāng)村振興部門(mén)做好返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口等防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象的認(rèn)定和信息共享。財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)做好資金投入保障。衛(wèi)生健康部門(mén)做好基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)管理。稅務(wù)部門(mén)做好費(fèi)款征收工作。銀保監(jiān)部門(mén)規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。