根據(jù)《安徽省醫(yī)療保障局安徽省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)<安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇保障政策>的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2024〕9號(hào)）文件規(guī)定，自2025年1月1日起，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇作出如下調(diào)整：

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策

一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，基本醫(yī)?；鹉甓戎Ц督痤~累計(jì)封頂30萬(wàn)元。取消住院保底報(bào)銷政策。

（一）門診待遇。

1.普通門診：參保城鄉(xiāng)居民在全市范圍內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)藥費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和單次報(bào)銷限額，基本醫(yī)?；饒?bào)銷比例為60%，年度報(bào)銷限額150元。辦理異地長(zhǎng)期居住備案的人員，在備案地發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用，執(zhí)行參保地普通門診保障政策。

2.慢特病門診：參保城鄉(xiāng)居民在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病醫(yī)藥費(fèi)用，根據(jù)不同病種設(shè)置不同的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，并實(shí)行病種年度支付限額管理。按以下規(guī)定報(bào)銷（見下表）：

（二）住院待遇。

普通住院：①參保城鄉(xiāng)居民在市域內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，按以下規(guī)定報(bào)銷（見下表）：

②參保城鄉(xiāng)居民在市域外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，按以下規(guī)定報(bào)銷（見下表）：

3.分娩住院：參保城鄉(xiāng)居民住院分娩享受醫(yī)保定額補(bǔ)助，自然分娩補(bǔ)助1600元，剖宮產(chǎn)補(bǔ)助2400元，分娩住院實(shí)際發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用低于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)?；饟?jù)實(shí)支付；高于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)?；鸢炊~標(biāo)準(zhǔn)支付。有并發(fā)癥或合并癥住院的，按普通住院政策執(zhí)行，不再享受定額補(bǔ)助，但當(dāng)次住院醫(yī)保報(bào)銷金額低于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，按定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)予以補(bǔ)差。

3.意外傷害住院：參保城鄉(xiāng)居民明確為無(wú)他方責(zé)任的意外傷害住院，按照普通住院待遇報(bào)銷；其他情形除應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用外，由醫(yī)保基金依法依規(guī)予以支付。

二、大病保險(xiǎn)待遇政策

一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民個(gè)人自付的住院和門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的部分，大病保險(xiǎn)基金分費(fèi)用段按比例報(bào)銷（見下表）：

三、城鄉(xiāng)居民參保激勵(lì)約束政策

1.參保激勵(lì)政策：自2025年度起，對(duì)連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員和基金零報(bào)銷人員實(shí)行待遇激勵(lì)政策：（1）連續(xù)參保激勵(lì)。對(duì)連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，大病保險(xiǎn)年度最高支付限額提高3000元。（2）基金零報(bào)銷激勵(lì)。對(duì)當(dāng)年基金零報(bào)銷的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額3000元。連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷激勵(lì)，累計(jì)提高總額不超過(guò)6萬(wàn)元。

2.參保約束政策：自2025年度起，對(duì)未連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員和斷保人員實(shí)行待遇約束政策：除特殊群體外，對(duì)未在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個(gè)月。未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動(dòng)待遇等待期1個(gè)月，參保人員可通過(guò)繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)待遇等待期，每多繳納1年可減少1個(gè)月變動(dòng)待遇等待期，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動(dòng)待遇等待期之和不少于6個(gè)月。對(duì)斷保人員再參保的，每斷保1年，降低大病保險(xiǎn)年度最高支付限額3000元，累計(jì)降低總額不超過(guò)6萬(wàn)元。

參保人員如果遇到任何醫(yī)保方面的問(wèn)題，可以向我市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢。

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來(lái)源：六安市醫(yī)保局待遇保障科