《2017專家共識：心絞痛個體化治療“鉆石”方案》中提出了基于病理生理狀態(tài)的“鉆石”方案和基于合并癥的“鉆石”方案。除此之外，共識中還對各種常用抗心絞痛藥物的使用要點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)。

1．硝酸鹽

   多項薈萃分析顯示，硝酸鹽和其他抗心絞痛藥物在緩解癥狀和改善運(yùn)動測試參數(shù)方面無顯著差異。沒有數(shù)據(jù)支持硝酸鹽可以改善慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的預(yù)后。

   硝酸鹽的血管擴(kuò)張作用與內(nèi)皮完整性無關(guān)，其中的機(jī)制尚未完全闡明。微血管性心絞痛的特點(diǎn)是內(nèi)皮功能障礙，但在這些亞組患者中結(jié)果令人失望。此外，小動脈是耐硝酸鹽的，這就解釋了為什么硝酸鹽在微循環(huán)中沒有作用，而且引起反射性心動過速的情況比硝酸鹽要少。

   微血管或大血管性心絞痛患者也可能存在冠脈痙攣。在這些患者中，硝酸鹽在減輕癥狀方面提供了明顯的獲益。

   對于慢性穩(wěn)定性心絞痛，長期使用硝酸鹽應(yīng)謹(jǐn)慎。

2．β受體阻滯劑

    β受體阻滯劑控制慢性穩(wěn)定性心絞痛的療效與其他抗心絞痛藥物相似。在臨床中，β受體阻滯劑通常與二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和其他血管擴(kuò)張的抗心絞痛藥合用，以增強(qiáng)其抗缺血作用。

    β受體阻滯劑不宜與維拉帕米聯(lián)合使用，只能謹(jǐn)慎地與地爾硫?聯(lián)用，因為存在心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和低血壓風(fēng)險。β受體阻滯劑可聯(lián)合伊伐布雷定，以進(jìn)一步降低心率，改善運(yùn)動持續(xù)時間。

    β受體阻滯劑應(yīng)作為左心室射血分?jǐn)?shù)降低（<40%）、梗死后心絞痛或心衰患者的首選藥物。幾項隨機(jī)臨床試驗結(jié)果顯示，β受體阻滯劑與該亞組患者心絞痛改善、心血管死亡率及猝死率降低相關(guān)。

    β受體阻滯劑應(yīng)作為慢性穩(wěn)定性心絞痛、高血壓、心率快患者、有室上速病史（包括房顫）或肥厚型心肌病的一線藥物。這些基于專家意見的建議是合理的，但缺乏相關(guān)的研究數(shù)據(jù)。

    β受體阻滯劑不能用于血管痙攣性心絞痛，而對微血管性心絞痛無改善作用。

3．鈣通道阻滯劑

    所有鈣通道阻滯劑都可單獨(dú)使用或者與硝酸鹽聯(lián)用，治療血管痙攣性心絞痛。鈣通道阻滯劑不能改善慢性穩(wěn)定性心絞痛伴或不伴心?；蜃笮氖夜δ懿蝗颊叩纳媛?，用于心衰患者時可能對預(yù)后有不良影響。

    所有的鈣通道阻滯劑都是通過細(xì)胞色素P450 3A4（代謝伊伐布雷定的同一種酶）在肝臟中代謝的。由于嚴(yán)重的心動過緩風(fēng)險，地爾硫?和維拉帕米不應(yīng)與伊伐布雷定聯(lián)合使用。

4．尼可地爾

    IONA隨機(jī)對照試驗中，尼可地爾顯著降低了心血管死亡、非致死性心肌梗死和計劃外住院的復(fù)合終點(diǎn)，盡管治療組有39％的患者因頭痛而退出。然而，該研究中的主要終點(diǎn)的兩個最重要的組成心血管死亡和心肌梗死卻沒有顯著減少，復(fù)合終點(diǎn)獲益來自于計劃外住院的減少。另一項大型傾向匹配分析納入5,115名慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，隨訪7年，結(jié)果顯示尼可地爾有顯著獲益。

    尼可地爾與阿司匹林的聯(lián)合使用可能會增加胃腸道潰瘍、穿孔和出血的風(fēng)險。

5．伊伐布雷定

    當(dāng)初始心率高時，伊伐布雷定降低心率更明顯。伊伐布雷定無負(fù)性肌力作用，增加冠狀動脈血流儲備和側(cè)支灌注，維持血管內(nèi)皮功能。對于竇性心律、心率≥70次/分的慢性穩(wěn)定性心絞痛，在合適的劑量下（最大劑量7.5 mg bid），伊伐布雷定是一個有用的治療選擇，可改善癥狀并提高生活質(zhì)量。

    伊伐布雷定與其他抗心絞痛藥物（包括β受體阻滯劑，除外地爾硫?和維拉帕米）聯(lián)合使用可提供額外獲益。伊伐布雷定與β受體阻滯劑具有協(xié)同作用，如果接受β受體阻滯劑治療的患者仍有癥狀，加用伊伐布雷定比β受體阻滯劑加量更有效。

   伊伐布雷定引起視覺癥狀是由于視網(wǎng)膜上的If通道與竇房結(jié)的If通道非常相似，但影響是輕度和暫時性的。

6．雷諾嗪

    雷諾嗪對微血管心絞痛患者可能有效，但不改善慢性穩(wěn)定心絞痛患者的預(yù)后。500mg或1,000mg雷諾嗪緩釋制劑可有效減輕穩(wěn)定性心絞痛癥狀，可用于心動過緩和/或低血壓患者。

   MERLIN試驗中，雷諾嗪顯著降低了糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。因此，糖尿病合并慢性穩(wěn)定性心絞痛患者可能受益于雷諾嗪治療。

雷諾嗪禁用于肝功能損害或肝硬化患者。雷諾嗪的QT間期延長作用具有劑量依賴性。雷諾嗪會增加地高辛濃度，服用地高辛的患者中應(yīng)慎用。

7．曲美他嗪

    曲美他嗪是一種不產(chǎn)生血液動力學(xué)效應(yīng)的代謝調(diào)節(jié)劑。不同于其他一線和二線抗心絞痛藥物，曲美他嗪不影響氧的需求，但提高了缺血心肌細(xì)胞的代謝效率。

    在一項薈萃分析中，與安慰劑相比，曲美他嗪顯著提高了運(yùn)動耐量，減少了每周慢性穩(wěn)定心絞痛發(fā)作和短效硝酸鹽的使用。

不推薦曲美他嗪應(yīng)用于帕金森病、帕金森綜合征和其他相關(guān)運(yùn)動障礙患者，以及嚴(yán)重腎功能損害患者（肌酐清除率< 30 ml/min）。

（內(nèi)容來源：新安藥學(xué)·醫(yī)脈通）